Sind optometrische Eingangstests hilfreich für das Myopie- Management?

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Erstveröffentlichung in der Fachzeitschrift "die Kontaktlinse" vom Konradin Verlag. Mit freundlicher Genehmigung der Autorin

Abstract

Der Artikel zeigt zunächst Einfluss- und Risikofaktoren der Myopieprogression auf, die mittels ausführlicher Anamnese hinterfragt und festgehalten werden sollten. Zudem haben Studien mit Mehrstärken-Versorgungen gezeigt, dass Kinder mit Akkommodationsdefizit und Nahesophorie besonders von den Versorgungen profitierten. Daher werden im vorliegenden Artikel optometrische Messungen vorgestellt, die diesen Aspekt näher hinterfragen. Das Myopie- Management wird somit um einen hilfreichen Baustein erweitert, um das Risiko einer Myopieprogression besser einschätzen und eine optimale und individuelle Versorgungs-strategie auswählen zu können.

Schlüsselwörter

Myopieprogression, Myopiekontrolle, Unterakkommodation, Esophorie, Funktionaloptometrie


Viele Fachartikel beleuchten die vielfältigen Versorgungsmöglichkeiten. Doch welche ist die passende für meinen kleinen Kunden? Lassen sich Kinder und Jugendliche hinsichtlich des Risikos der Myopieprogression kategorisieren? Gibt es einen „Fahrplan“, um aus der Fülle der Möglichkeiten die optimale Versorgungsoption zu wählen?

Die Autorin

Melissa Waurick
Melissa Waurick, M.Sc. Vision Science and Business,
ist selbständige Augenoptikerin. Ihre Tätigkeitsschwerpunkte sind die Kontaktlinsenanpassung sowie die Kinderoptometrie. Seit 2019 ist sie zudem als Gastreferentin bei der Firma Hecht Contactlinsen GmbH tätig.
E-Mail: augenoptik-waurick@t-online.de

Risikobeurteilung mittels Anamnese

Für die adäquate Risikobeurteilung sowie die Präzisierung der weiteren Vorgehensweise, ist es zunächst hilfreich, eine ausführliche Anamnese vorzunehmen. Hier lässt sich bereits ein grundsätzliches Potential zur Myopie-Progression ableiten. Folgende Aspekte sollten zur Risikobeurteilung hinterfragt und mit Hilfe eines Dokumentationsbogens erfasst werden:

Wie vielfach diskutiert haben Kinder asiatischer Abstammung im Vergleich zu Kaukasiern ein erhöhtes Risiko, eine ausgeprägte Myopie zu entwickeln. Die ethnische Herkunft ist daher zu hinterfragen1.

Die Wahrscheinlichkeit kurzsichtig zu werden, wird auch durch die Familienhistorie beeinflusst. Mit der Anzahl der kurzsichtigen Eltern steigt das genetische Risiko, dass das Kind ebenfalls kurzsichtig wird. Bei einem myopen Elternteil spricht man in etwa von einem dreifachen Risiko. Sind beide Eltern kurzsichtig, steigt das Risiko auf das circa sechs- bis siebenfache2,3. Im Rahmen der genetischen Prädisposition ist auch die Höhe der Kurzsichtigkeit der Eltern von Interesse. Sie ist ein Richtungszeig, wohin sich das Kind entwickeln könnte.

Das Eintrittsalter spielt ebenfalls eine wichtige Rolle. Je früher ein Kind myop wird, desto schlechter ist die Prognose für die Progression. Hyman et al.4 fanden im Rahmen der COMET-Studie heraus, dass Kinder mit einem Eintrittsalter von sechs bis sieben Jahren, unabhängig von der verwendeten Korrektionsmethode, die höchste Zunahme der Kurzsichtigkeit erfuhren. Bei Kindern, deren Alter zu Beginn der Studie acht bis elf Jahre betrug, nahm die jährliche Myopieprogression kontinuierlich ab. Maßnahmen, die verlangsamend auf die Entwicklung der Kurzsichtigkeit wirken, sind also umso wichtiger, je jünger das betroffene Kind ist.

Neben der erstmaligen Feststellung der Kurzsichtigkeit, sollte auch der anschließende Verlauf der Fehlsichtigkeit beziehungsweise die Myopieprogression der letzten zwölf Monate hinterfragt werden. Unterschieden wird in der Regel zwischen geringer Myopieprogression ≤ -0.50 Dioptrien und hoher Progression > -0.75 Dioptrien5,6,7.

Langandauernde, intensive Naharbeit sowie ein kurzer Arbeitsabstand müssen als Risikofaktoren der Myopieprogression angesehen werden8,9. In Zeiten der vermehrten Nutzung digitaler Medien wird dieser Risikofaktor in zweierlei Hinsicht verstärkt. Zum einen lässt der Blick auf Handy, Tablet oder den PC-Bildschirm, die täglich aufgewandte Zeit für Naharbeit, neben Schule und Hausaufgaben, exponentiell ansteigen. Des Weiteren werden digitale Geräte in kürzerer Entfernung gehalten als Druckerzeugnisse, was zugleich auch den Akkommodations- und Vergenzaufwand beeinflusse10. Jaiswal et al.11 haben in Ihrem kürzlich veröffentlichen Review gezeigt, dass sich vor allem das Akkommodationsverhalten im Rahmen der Verwendung von digitalen Geräten im Vergleich zu Printerzeugnissen bei gleichem Arbeitsabstand signifikant verschlechtert.

In direktem Zusammenhang mit der ausgedehnten Nahtätigkeit steht ein weiterer Umweltfaktor, die tägliche Tageslichtexposition. Klinische Studien belegen, dass sich Tageslicht positiv auf das Augenwachstum auswirkt12,13,14. Helles Licht fördert die Dopamin- ausschüttung, Dopamin wiederum gilt als Wachstumshemmer. Aus diesem Grund sollte hinterfragt werden, wieviel Zeit das Kind im Freien verbringt.

Alltagstaugliche optometrische Eingangstests 

Neben der Genetik, den oben vorgestellten Umwelteinflüssen sowie dem retinalen Defokus, wird in einigen Studien auch die Akkommodation als möglicher Einflussfaktor der Myopieprogression diskutiert15,16,17,18. Wie bereits an früherer Stelle von der Autorin erwähnt, spielt hierbei auch die zunehmende Digitalisierung eine Rolle. Das Akkommodationsverhalten ist mit Verwendung digitaler Geräte im Vergleich zu Printerzeugnissen zum Negativen verändert19. Zudem haben Studien mit Mehrstärken- Versorgungen gezeigt, dass Kinder mit Akkommodationsdefizit und Nahesophorie besonders von diesen Versorgungen profitierten20,21.

Daher macht es Sinn, im Rahmen der Myopieprävention die klassische Refraktion um optometrische Messungen zu erweitern. Die Einbindung funktionaloptometrischer Messungen nach dem 21 Punkte System, auch Skeffington Analytical Sequence genannt, bietet wertvolle Zusatzinformationen hinsichtlich des Akkommodations- und Vergenzverhaltens der Kinder.

Binokulare Sehteste

Diese Messmethodik hinterfragt das Leistungs- und Belastungsspektrum von Akkommodation und Vergenz und kann binokulare Symptome und Auffälligkeiten aufzeigen, bei denen die klassische Refraktion an ihre Grenzen stößt. Die Basis für die Durchführung funktionaloptometrischer Messungen bildet ein Phoropter, welcher jedoch im Equipment von auf die Kontaktoptik spezialisierten Fachgeschäften häufig nicht vorhanden ist. Nicht jeder Anpasser verfügt zudem über eine funktionaloptometrische Weiterbildung. Ziel der Autorin war es also, sich auf die Suche nach reproduzierbaren22 Alternativen zu begeben, um mit geringem zeitlichen Aufwand und für Kinder leicht verständlich, dennoch mehr über das Zusammenspiel von Akkommodation und Vergenz zu erfahren. Diese sollen im Folgenden näher erläutert werden:

Ein ausführlicher Binokularabgleich ist nicht nur für optimales beidäugiges Sehen unerlässlich, sondern auch um Akkommodationsgleichgewicht zu gewährleisten und einer Überkorrektion vorzubeugen.

Die Schärfentiefe wirkt unterstützend für den Akkommodationsvorgang, sie bildet eine Art Puffer. In Folge dessen muss das Auge nicht mehr perfekt auf das anvisierte Objekt akkommodieren, sondern kann von der Abbildungstiefe profitieren. Hieraus ergibt sich ein natürlicher, akkommodativer Fehler von 0,50 ± 0,25 Dioptrien23. Dieser akkommodative Fehler wird auch als Unterakkommodation oder Lag bezeichnet. Klinische Studien zeigen, dass dieser Wert bei myopen Kindern häufig erhöht ist24,25.

Die Höhe der Unterakkommodation kann mittels MEM- Methode26 mit dem Skiaskop ermittelt werden. Das Kind blickt beidäugig, mit Fernrefraktion, in 40 cm Entfernung auf ein Optotypen- Kärtchen, welches am Skiaskop befestigt wird. Beobachtet wird die horizontale Reflexbreite.

Die Schärfentiefe bedingt jedoch nicht nur eine natürliche Unterakkommodation, sondern wirkt sich aufgrund der Nahtrias auch auf die Vergenz aus. Die zu erwartende Nahphorie bei Emmetropie beträgt 3 ± 3 Prismendioptrien Exophorie27. Klinische Studien konnten nachweisen, dass myope Kinder, zum Teil sogar vor Eintritt der Kurzsichtigkeit, zur Esophorie tendieren28.

Die Vergenz lässt sich beispielsweise mittels alternierendem Covertest beurteilen29. Alternativ kann die die Ausprägung der dissoziierten Nahphorie mittels Modified Thorington Card, auch Maddox-Nahtafel genannt, ermittelt werden30. Diese funktioniert im Grunde analog zum Maddox Kreuz in der Ferne.

Eine weitere Messgröße von Interesse ist der AC/A- Quotient. Gwiazda et al.31 als auch Mutti et al.32 fanden heraus, dass das AC/A- Verhältnis bei myopen Kindern, beziehungsweise zum Teil sogar bereits vor Eintritt in die Kurzsichtigkeit, erhöht ist.

Der AC/A Quotient ist rechnerisch zu ermitteln. Er hinterfragt die akkommodations-induzierte Konvergenz und setzt sich zusammen aus der Pupillendistanz, dem Arbeitsabstand sowie der Nah- und Fernphorie. Der zu erwartende Normwert ist ein AC/A- Verhältnis von 4:1 bei einer Standardabweichung von ± 233.

Allen et al.34 als auch Culhane und Winn35 haben in ihren Studie gezeigt, dass die akkommodative Reaktionszeit bei Myopie im Vergleich zu emmetropen Testpersonen verlangsamt ist und in Verbindung mit intensiver Naharbeit kontinuierlich träger wird. In der Folge liegt die akkommodative Mobilität bei kurzsichtigen Personen an der unteren Grenze der zu erwartenden Norm von durchschnittlich 10 bis 13 Rotationen pro Minute.

Die Reaktionszeit der Akkommodation kann im Rahmen der Messung der akkommodativen Flexiblität (Accommodative Facility36) ermittelt werden. Hinterfragt wird die Leichtigkeit und Geschwindigkeit, mit der eine wechselnde Fokussierung vorgenommen werden kann. Die Messung wird mit Fernrefraktion, sphärischem Wechselhalter und speziellem Optotypen- Kärtchen in 40 cm Entfernung durchgeführt. Notiert werden die Rotationen pro Minute, wobei eine Rotation sowohl die Minus- als auch Plusseite des Flippers beinhaltet.

Fazit

Myopie ist vielschichtig. Neben der Genetik, diversen Umwelteinflüssen und dem retinalen Defokus, spielt offensichtlich auch das Akkommodations- und Vergenzverhalten eine Rolle. Wie oben erläutert konnten zahlreiche Studien belegen, dass sich anhand der Messergebnisse von Akkommodation und Vergenz bereits vor Eintritt der Kurzsichtigkeit  eine gewisse Neigung zur Myopisierung ablesen lässt. Daher sind optometrische Messungen gemeinsam mit einer ausführlichen Anamnese ein hilfreicher Baustein, um ein individuelles Gesamtbild zu erhalten und die Entwicklung der Myopieprogression besser einschätzen zu können. Die vorgestellten Testverfahren stellen einen groben Auszug an Möglichkeiten dar, das Akkommodations- und Vergenzsystem auch ohne funktionaloptometrische Weiterbildung bzw. Phoropter zu hinterfragen.

 

Alle Messmethoden sind reproduzierbar, leicht verständlich und somit auch bei kleineren Kindern mit nur geringem Zeitaufwand gut durchführbar.

Die Beurteilung bisher durchgeführter Studien zeigt, dass der Erfolg des Myopie- Managements ansteigt, je mehr individuelle Parameter berücksichtigt wurden. Mit Hilfe ausführlicher Anamnese und individuellen optometrischen Eingangstests kann das Myopierisiko präziser bewertet werden, um den Eltern eine fundierte Beratung anbieten zu können. Die resultierende Handlungsempfehlung für das Myopie- Management kann die Versorgung mit Myopiekontroll- Kontaktlinsen, Ortho-K oder Mehrstärken-Systeme, umfassen. In Abhängigkeit des optometrischen Messergebnisses kann Visualtraining zur Optimierung des Akkommodations- und Vergenzverhaltens oder die Gabe einer Addition ebenfalls eine Versorgungsoption darstellen.

Praxisbeispiel

8 Jahre, männlich, Europäer

erste Brille mit 7 Jahren (11/17): R sph -0.50 L sph -0.50 Aktuelle Messung (12/18):

R sph -1.00 cyl -0.25 A 180   Vcc 1.0

L sph -1.00                             Vcc 1.0

 

Mutter hyperop; Vater Myop ≤ -2.00 Dpt

Tageslicht täglich ≥ 1.5 Std; Arbeitsabstand Oberarmlänge / ca. 35 cm; Lesen „ungern“

 

Betrachtet man die Umwelteinflüsse Tageslichtexposition, Arbeitsabstand und aufgewandte Zeit für Naharbeit, ist das Risiko einer Myopieprogression zunächst als „gering“ bewertbar. Mit einer Myopieprogression von -0.50 Dioptrien innerhalb der letzten zwölf Monate, einem kurzsichtigen Elternteil sowie einem frühen Eintrittsalter ist das Risiko zur Progression auf

„mittel“ hochzustufen. Die Handlungsempfehlung für das Myopie- Management ist die Versorgung mit Kontaktlinsen, Ortho-K oder Mehrstärkensysteme.

Optometrische Eingangstests MEM +1.00

Alternierender Cover Test: Ferne 2 eso, Nähe 4 eso Modified Thorington: 3 eso

AC/A: 6,3 : 1

Accommodative Facility (Flipper ±2,00 Dpt): 5 Rot. / Min., Minusseite deutlich verzögert

Die Ergebnisse der optometrischen Eingangstests zeigen eine Nahesophorie sowie ein auffälliges Akkommodationsverhalten. An dieser Stelle ist es sinnvoll, sei es hausintern oder durch einen Kollegen mit funktionaloptometrischer Ausrichtung, weiterführende funktionaloptometrische Messungen durchzuführen, um das Zusammenspiel von Akkommodation und Vergenz tiefgreifend zu hinterfragen. In Abhängigkeit der Messergebnisse kann das Myopie- Management um Visualtraining zur Optimierung des Akkommodations- und Vergenzverhaltens oder durch die Gabe einer Addition erweitert werden.

Referenzen:

1 Hashemi, Hassan et al.: Global and regional estimates of prevalence of refractive errors: Systematicreview and meta-analysis. In: Journal of Current Ophthalmology. 2018.Volume 30. P. 3-22

2 Schaeffel, Frank: Das Rätsel der Myopie – Störungen in der Feinabstimmung von Länge und Brennweite des Auges. In: Der Ophthalmologe. Februar 2002. Ausgabe 99. S. 120-141

3 Kurtz, Daniel et al.: Role of Parental Myopia in the Progression of Myopia and Its Interaction with Treatment in COMET Children. In: Investigative Ophthalmology and Visual Science. February 2007. Volume 48. Number 2. P. 562-570

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