Effektive Kontrolle der Myopieprogression – eine Analyse Teil 3

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Erstellung einer Metaanalyse und deren Ableitung auf Handlungsmöglichkeiten für Optometristen

von Lisa-Maria Mathys, Bachelor Arbeit, Hochschule München Fakultät: Angewandte Naturwissenschaften und Mechatronik, Studiengang Bachelor Augenoptik/Optometrie, 09-2016

Anmerkung des Redakteurs:

Wir bedanken uns bei der Autorin, Lisa-Maria Mathys für die Erlaubnis, Ihre großartige Arbeit hier im Blog veröffentlichen zu dürfen. Aufgrund des Umfanges dieser Bachelorarbeit wurde diese hier im Blog auf mehrere Artikel verteilt und zusätzliche Überschriften zur besserer Lesbarkeit im Blog hinzugefügt. Die komplette Diplomarbeit kann hier runtergeladen werden. Kontaktdaten von der Autorin kann bei uns erfragt werden.

1      Ableitung der Ergebnisse der Metaanalyse

1.1    Effektive Methoden zur Myopiekontrolle bezogen auf die Ergebnisse der Metaanalyse

Die Einteilung der in der Metaanalyse ausgewerteten Behandlungsmethoden entsprechend ihrer Effektivität kann der Tabelle 3 entnommen werden. Dargestellt sind die im RevMan ermittelten mittleren Differenzen und das 95%-Konfidenzintervall. Negative mittlere Differenzen deuten darauf hin, dass die Myopieprogression bzw. das Längenwachstum bei der Kontrollgruppe größer, als bei der Behandlungsgruppe ist. Die Effektivität der Methoden wurde entsprechend der Metaanalyse von Huang u.a. definiert (siehe auch Kapitel 1.1.5).25

 

Tab. 3: Ergebnisse der Metaanalyse: Mittlere Differenzen der verschiedenen Behandlungsgruppen und deren Einteilung bezüglich ihrer Effektivität

Legende: sphÄqui = Änderung des sphärisches Äquivalent, AXL = Änderung der axialen Länge, 95% KI = 95%-Konfidenzintervall, D = dpt = Dioptrien, EB = Einstärkenbrillen, GB(…) = Gleitsichtbrille mit Addition, obj. in/ohne Zyklo = objektive Autorefraktion in/ohne Zykloplegie, spezGB = spezielle Gleitsichtbrille, Bifo(…) = Bifokalbrille mit Addition, Bifo(…)6PBi = Bifokalbrille mit insgesamt 6 Prismen Basis innen im Nahteil, OK = Ortho-K = Orthokeratologie, fCL = formstabile Kontaktlinse, WCLmono = monofokale Weichlinsen, WCLprog(…) = progressive Weichlinsen mit Addition, WCLbifo(…) = bifokale Weichlinsen mit Addition, Atr(…) = Atropin mit jeweiliger Konzentration, Atr(…)Aku = neben Atropin auch Akupunkturtherapie, Pbo = Placebo Augentropfen, Pir2% = Pirenzepin Augen Gel der Konzentration 2%, EB+0.5D = Einstärkenbrille mit +0.5 dpt Nebelung, Unterstrichene Daten sind statistisch signifikant mit p<0.05.

1.1.1     Atropin

Atropin ist ein Parasympatholytikum und wird unter anderem aufgrund seiner langanhaltenden Wirkung als therapeutisches Mydriatikum verwendet. Mydriatika im Allgemeinen bewirken die Lähmung der Akkommodation und sollen vor allem bei Kindern den latenten Anteil einer Hyperopie aufdecken. Zudem wird Atropin bei Entzündungen des Augeninneren eingesetzt, um sowohl Ziliarmuskel, als auch die Irismuskulatur ruhig zu stellen.67

Der Einsatz dieses Pharmazeutikums zur Myopiekontrolle stach schon in mehreren Analysen als eine der effektivsten Methoden hervor.25,60,68 Wie erklärt sich nun aber diese hervorstechende Effektivität bezüglich eines verlangsamten Myopie Anstiegs? Klar ist, dass Atropin aufgrund seines parasympatholytischen Effekts den Musculus sphincter pupillae und den Musculus ciliaris lähmt. Folglich lässt die Akkommodationsfähigkeit nach und die Pupille erweitert sich. Hinzu kommen Nebeneffekte wie Photophobie, unscharfe Nahsicht und Blendung.25 Unter welchen Umständen und vor allem wie genau Atropin die Myopieprogression beeinflusst, ist noch unklar, jedoch kann man vermuten, dass die Akkommodation dabei eine entscheidende Rolle spielt. Es könnte sein, dass der Reiz, der ein fortschreitendes Längenwachstum auslöst, durch die verringerte Akkommodation minimiert wird. Auch wird in der Literatur erwähnt, dass möglicherweise muskarinische Rezeptoren eine Rolle bei der hohen Effektivität dieses parasympatholytischen Wirkstoffes spielen können, zumal Atropin ebenso ein muskarinischer Antagonist ist.69

Die in dieser Metaanalyse durchgeführte Suche ergab sieben randomisierte kontrollierte Studien, die seit 1999 die Wirkung von Atropin auf das Fortschreiten der Kurzsichtigkeit von Kindern untersuchten. Dabei wurden Konzentrationen von 0.1% bis 1.0% verwendet. Mit einem deutlichen Unterschied von über 0.5 dpt bzw. 0.18 mm jährlicher Myopie- bzw. Längenprogression im Vergleich mit Placebo Augentropfen und/oder Einstärkenbrillen, scheinen lokale Atropin Augentropfen auch in dieser Analyse die effektivste Methode zur Kontrolle der Kurzsichtigkeit zu sein. Eine Studie36 ergab sogar, dass Atropin der Konzentration 0.1% effektiver als 0.5% wirkt, was Huang u.a. für eine noch geringere Konzentration von 0.01% nur bestätigen können.25 Des Weiteren zeigt die Metaanalyse, dass eine zusätzliche Akupunkturtherapie die Myopieprogression weiter verlangsamen könnte.37

Trotz möglicher Nebenwirkungen (z.B. Tachykardie, Unwohlsein, usw.) durch die systemische Resorption des Pharmazeutikums, sollte dahingegen noch weiter geforscht werden. Dabei sollte berücksichtigt werden, dass Atropin eine lange Wirksamkeit aufweist (Atropin 1% bis zu zwei Wochen)67 und, dass eine geringere Konzentration oder eine weniger häufige Anwendung nicht nur die Nebenwirkungen verringern würde, sondern nachweislich sogar eine effektivere Variante darstellt.25,36

1.1.2     Pirenzepin

Pirenzepin wirkt ebenso wie Atropin parasympatholytisch, zeigt aber im Gegensatz dazu nur geringe bis mittlere Effektivität. Allerdings konnte in der Metaanalyse nur eine Studie eingeschlossen werden, in der ein Pirenzepin Augen Gel mit einer Konzentration von 2% verabreicht wurde. Möglicherweise würde sich auch hier eine verbesserte Effektivität zeigen, wenn die Konzentration niedriger gewählt wird.

1.1.3     Orthokeratologie

Ortho-K-Linsen sind spezielle formstabile Kontaktlinsen, die aufgrund ihrer geometrischen Beschaffenheit eine Umverteilung der kornealen Epithelzellen hervorrufen. Meist werden sie nur im Schlaf getragen. Untertags sorgt dann die veränderte Krümmung der Hornhaut für den Ausgleich der Ametropie. Oft ist kein weiteres Korrektionsmittel notwendig, aber nicht nur deswegen sollte die Orthokeratologie nicht unterschätzt werden. Denn für myope Menschen mit erhöhter axialer Länge und der prolaten Augenform stellt dieses System eine nachweislich effektive Behandlungsmethode zur Verlangsamung des Längenwachstums dar. Die in der Abbildung 3 dargestellte Formveränderung der Kornea führt neben dem Ausgleich des Refraktionsdefizits gleichzeitig zur Reduzierung der relativen peripheren Hyperopie (siehe auch Abbildung 8, Kapitel 2.2.2). Aus den Ergebnissen der Metaanalyse wird deutlich, dass die Orthokeratologie nach Atropin und Bifokalgläsern (mit Prismen) die effektivste Methode zur Verlangsamung des Längenwachstums ist. Für den Einsatz bei kurzsichtigen Kindern sprechen ebenso das gesteigerte Selbstbewusstsein und dem vermutlich höheren Drang zu Aktivitäten im Freien, was laut Kapitel 2.2.3 zusätzlich zur Kontrolle der Myopie beitragen soll.

Abb. 3: Veränderung der Cornea durch Orthokeratologie
Abb. 3: Veränderung der Cornea durch Orthokeratologie

 

Quelle: http://www.nuccioopt.net/orthokeratology.html

1.1.4     Kontaktlinsen

Neben Ortho-K-Linsen konnten weitere Studien eingeschlossen werden, die andere Kontaktlinsendesigns auf ihre Wirksamkeit bei der Kontrolle der Myopie untersuchten. Dabei kann festgehalten werden, dass sowohl weiche, als auch formstabile monofokale Kontaktlinsen keine Effektivität gegenüber Einstärkenbrillen aufweisen. Auch wenn nur eine Studie mit formstabilen Kontaktlinsen analysiert werden konnte und das Ergebnis mit p=0.39 als nicht statistisch signifikant zu werten ist, so ist deren Ineffektivität bezüglich der Myopiekontrolle keinesfalls verwunderlich. Im Vergleich zu Minusgläsern haben monofokale Linsen zwar einen weniger starken Verkleinerungseffekt, wirken aber in der Nähe durch das fehlende Prisma Basis innen auch weniger konvergenzunterstützend. Dies resultiert in einem erhöhten Konvergenz- und Akkommodationsaufwand, was sich nicht positiv auf die Myopieprogression auswirken kann.

Dennoch lässt sich beobachten, dass weiche Mehrstärken-Kontaktlinsen eine bedeutendere Wirkung auf das Längenwachstum des Auges haben. Dazu wurde in einer Studie42 eine Art bifokale Weichlinse verwendet, deren Ziel es ist, neben der Vollkorrektion auch die Reduzierung der relativen peripheren Hyperopie zu erreichen. Ein simultanes System, bestehend aus konzentrischen Kreisen, sollte im Verhältnis 50:50 neben der Korrektionszone auch Bereiche mit 2.5 dpt relativ mehr Plus enthalten (siehe Abbildung 4). Der Effekt dieser Linsen ist bezogen auf die Myopie- und Längenprogression im Vergleich mit monofokalen Weichlinsen eher mäßig (signifikant nur für die Änderung der axialen Länge, p=0.005). Für diese Art des Einsatzes ist dieses Linsendesign möglicherweise auch der falsche Ansatz, da entsprechend der prolaten Form eines kurzsichtigen Auges, die „Addition“ zum Rand der Kontaktlinse progressiv steigen sollte, um der peripheren Hyperopie entgegensteuern zu können.

Abb. 4: Schematische Darstellung des Designs der in der Metaanalyse verwendeten bifokalen Weichlinse: Simultanes System mit konzentrischen Kreisen
Abb. 4: Schematische Darstellung des Designs der in der Metaanalyse verwendeten bifokalen Weichlinse: Simultanes System mit konzentrischen Kreisen

 

Quelle: erstellt mit Microsoft Visio 2010

Legende: blau = Korrektionszone entsprechend der Fernrefraktion, rot = Fernrefraktion +2.5 dpt

Entsprechend dieser Überlegung zeigten sich auch die Ergebnisse der Metaanalyse für Studien, die progressive Weichlinsendesigns testeten. Das Prinzip dieser Systeme sollte eben genau die Erzeugung einer relativen peripheren Myopie sein, wobei im Zentrum der Linse die Fernrefraktion berücksichtigt wird, und die Addition in Richtung Linsenrand progressiv steigen soll (siehe Abbildung 5). Die Wirksamkeit dieses Systems auf die Myopiekontrolle konnte allerdings nur für eine Addition von +2.0 dpt im Randbereich bestätigt werden (mittlere Effektivität, signifikant), wohingegen progressive Weichlinsen mit +0.5 dpt im Randbereich nicht effektiv zu sein scheinen. Interessant wäre eine Untersuchung des Ausmaßes der Myopieprogression mit progressiven Weichlinsen und einer Addition zwischen +0.5 dpt und +2.0 dpt (z.B. +1.5 dpt).

Abb. 5: Schematische Darstellung der Designs der in der Metaanalyse verwendeten progressiven Weichlinsen: Simultanes System mit konzentrischen Kreisen

Quelle: erstellt mit Microsoft Visio 2010

1.1.5     Unterkorrigierende Einstärkenbrillen

Wenn man neben dem Ergebnis für progressive Weichlinsen mit einer Addition von nur   +0.5 dpt gleichzeitig die Ineffektivität von Einstärkenbrillen mit einer Nebelung von +0.5 dpt betrachtet, so stellt sich die Frage, ob dieser Wert nicht einfach zu gering ist um die Myopieprogression zu verlangsamen. Eine Erhöhung der Nebelung und die damit verbundene Visusverschlechterung in der Ferne sind aber vor allem bei Kindern nicht vertretbar. Die Idee mit Hilfe unterkorrigierenden Brillengläsern das Längenwachstum des Auges zu verlangsamen, scheint trotzdem verständlich: Zum einen unterstützt dies beim Blick in die Nähe die Akkommodation und zum anderen wird die relative periphere Hyperopie reduziert. Laut der durchgeführten Auswertung sollte dieser Methode dennoch eher weniger Beachtung geschenkt werden.

1.1.6     Bifokalbrillen

Die in der Metaanalyse festgestellte schwache Effektivität von Bifokalgläsern (Bifos) im Allgemeinen, lässt sich vorerst nicht richtig begründen. Betrachtet man allerding die gewöhnlichen Bifos und die Bifos mit zusätzlichen Prismen Basis innen im Nahteil, so erkennt man eine deutliche Effektivitätssteigerung auf Seiten der Bifos mit Prismen, die dann auch signifikant ist (p<0.0001). Die zusätzliche Konvergenzunterstützung in der Nähe scheint dabei der entscheidende Unterschied zu sein. Beide Systeme unterstützen bei myopen Menschen in erster Linie die Akkommodation durch den Nahzusatz: es wird automatisch weniger akkommodiert, folglich wird dem Nahtrias entsprechend auch weniger konvergiert. Hinzu kommt, dass ein Additionsbereich ohne Prismen die automatische Konvergenzunterstützung eines Minusglases teilweise aufhebt. Die Prismen Basis innen bewirken vor allem bei akkommodationsfaulen Kurzsichtigen (die dadurch schon vorab eine Nahexophorie aufweisen) den erwünschten Effekt eines deutlicheren Netzhautbildes und tragen möglicherweise auf diese Art zur Verlangsamung der Myopieprogression bei (siehe Abbildung 6). Die Verringerung der relativen peripheren Hyperopie ist bei Bifokalbrillen mit ihren Nahteilen im unteren Glasbereich beim Blick in die Ferne folglich nur für einen kleinen (superioren) Bereich der Netzhaut gewährleistet und scheint somit nicht die Begründung der Wirksamkeit bei der Myopiekontrolle zu sein.

Inwiefern Kinder mit einer ohnehin großen Akkommodationsfähigkeit den Nahbereich letztendlich nutzen, bleibt offen. Allerdings könnte die Unterstützung durch Prismen und die dadurch angenehmere Nahsicht zur konsequenteren Benutzung anregen.

Abb. 6: Schematische Darstellung der Konvergenzunterstützung von Prismen Basis innen in der Nähe
Abb. 6: Schematische Darstellung der Konvergenzunterstützung von Prismen Basis innen in der Nähe

Quelle: erstellt mit Microsoft Visio 2010

1.1.7     Gleitsichtbrillen

Im Gegensatz zu Bifokalbrillen bieten Gleitsichtbrillen nicht nur die ästhetisch schönere, sondern auch anwendungsfreundlichere Variante, wenn man beachtet, dass durch den progressiven Bereich nicht nur eine bestimmte Nahentfernung angesprochen wird. Jedoch spricht die errechnete schwache Effektivität bezüglich der Myopiekontrolle nicht für eine allzu relevante Anwendungsmöglichkeit in diesem Bereich. Zwar wird die Akkommodation wie bei den Bifokalgläsern unterstützt, aber gleichzeitig die Konvergenzunterstützung verringert. Auch kann die periphere Hyperopie nur im superioren Netzhautbereich ausgeglichen werden. Fraglich ist auch die Verwendung von Progressivgläsern bei sportlichen Aktivitäten, die aufgrund ihres Designs dabei auch zu Unverträglichkeiten führen könnte. Dies würde bei Kindern möglicherweise sogar die Bereitschaft zur sportlichen Betätigung (etwa im Freien) senken, was laut Kapitel 2.2.3 die Myopieprogression negativ beeinflussen könnte.

1.2    Theorien zur Myopieprogression

Um die Effektivität oder die Unwirksamkeit von verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten zur Kontrolle der Myopie begründen zu können, sollte gleichzeitig auch geklärt werden, welche Theorien zum Fortschreiten der Kurzsichtigkeit derzeit diskutiert werden. Wie einleitend erläutert, besteht die Tatsache, dass eine weltweite Steigerung der Prävalenz dieser Ametropie vor allem bei jungen Menschen zu beobachten ist.1–3 Auch werden sowohl umgebungsbedingte Auslöser, wie vermehrte Naharbeit und wenig Zeit im Freien, als auch genetische Faktoren diskutiert.1,2,4–6 Doch wie genau sich diese vermeintlichen Impulse auf das Längenwachstum und somit auf das Refraktionsdefizit des kurzsichtigen Auges auswirken, bleibt dabei häufig ungeklärt. Die unterschiedlichen Theorien zur Myopieprogression sollen hinsichtlich der Resultate der durchgeführten Metaanalyse kritisch betrachtet werden.

1.2.1     Akkommodation

Wenn man als Auslöser einer immer weiter fortschreitenden Kurzsichtigkeit die vermehrte Naharbeit in Betracht zieht, so stellt sich die Frage, ob dies entweder an der Naharbeit an sich liegt, oder nicht doch an der Akkommodationsfaulheit von kurzsichtigen Menschen, die ohnehin schon beim Blick in die Nähe durch das im Minusglasrand wirkende Prisma Basis innen in ihrer Konvergenz unterstützt werden. Ganz gleich was die genauen Impulse zum Längenwachstum erteilt, spielt die Akkommodation womöglich eine entscheidende Rolle, wobei diese entweder zu häufig, zu ungenau (Unterakkommodation) oder zu häufig und zu ungenau ausgeführt wird. Die Erhöhung der axialen Länge ergäbe vorerst eine Entlastung des akkommodativen Systems. Da anschließend wieder mit unveränderter Naharbeitszeit bzw. Unterakkommodation zu rechnen ist, schließt sich ein Teufelskreis mit folglicher Myopieprogression. Da Akkommodation bekanntlich mit Konvergenz und Miosis gekoppelt auftritt, sollten auch diese Faktoren zu den Überlegungen hinzugezogen werden. Akkommodationsfaulheit in der Nähe führt entsprechend der Nahtrias gleichzeitig zu geringerer Konvergenz, also anders ausgedrückt zur Exophorie in der Nähe. Außerdem verengt sich die Pupille weniger, dadurch treffen mehr periphere Lichtstrahlen auf die Netzhaut. Vergleichbar mit der Unterakkommodation könnte ebenso die resultierende Nahexophorie eine auslösende Rolle spielen. Inwieweit die Pupillengröße die Myopieprogression beeinflusst, ist allerdings noch unklar.

Unter Berücksichtigung der Ergebnisse der durchgeführten Metaanalyse bestätigen folgende Zusammenhänge die Theorie der (Unter-)Akkommodation:

  1. Atropin verringert zum einen aktiv die Akkommodationsfähigkeit und zum anderen auch höchst effektiv die Schnelligkeit der Myopieprogression. Allerdings kann nicht gezeigt werden, inwiefern Atropin als muskarinischer Antagonist zur Verlangsamung des Prozesses beiträgt.
  2. Bifokalgläser bewirken in einem bestimmten Nahabstand durch die Addition eine Verringerung des akkommodativen Aufwandes. Gleichzeitig verringert sich jedoch auch die Konvergenzunterstützung des Minusglases, was eine erneute Steigerung des Konvergenz- und Akkommodationsaufwandes zur Folge hat. Dies ist auch der Grund, warum in den Ergebnissen der Analyse ein starker Unterschied zwischen Bifokalgläsern mit und ohne Prismen zu sehen ist. Bifokalbrillen mit zusätzlichen Prismen Basis innen im Nahteil sichern eine erhöhte Konvergenzunterstützung und bestätigen damit umso mehr die Theorie der (Unter-) Akkommodation.
  3. Wie Atropin wirkt Pirenzepin als Parasympatholytikum hemmend auf die Akkommodationsfähigkeit. Im Gegensatz zu Ersterem ist in dieser Metaanalyse aber nur ein mittelmäßiger Effekt auf die Verlangsamung der Myopieprogression festzustellen. Allerdings ist hier die Aussagefähigkeit mit nur einer eingeschlossen Studie dementsprechend geringer.
  4. Auch wenn die Effektivität von gewöhnlichen Gleitsichtgläsern in dieser Auswertung eher schwach ausfiel, so begründen diese dennoch diese Theorie. Sie tragen im Vergleich mit Einstärkenbrillen eindeutig dazu bei, dass der Brillenträger in der Nähe (und im Gegensatz zu Bifokalgläsern, in unterschiedlichen Entfernungen) weniger bis nicht mehr akkommodieren muss. Die trotzdem vorhandene breite Akkommodationsfähigkeit von Kindern, könnte das schwache Ergebnis begründen.
  5. Ebenso bestätigt die Ineffektivität von monofokalen formstabilen und weichen Kontaktlinsen diese Hypothese: Im Gegensatz zu Einstärkenbrillen mit Minusgläsern, bieten Kontaktlinsen keine Konvergenzunterstützung. Somit kann das akkommodative System nicht entlastet werden und die schwache Effektivität dieser Korrektionsmittel bezogen auf die Verlangsamung der Myopieprogression ist sinnvoll zu begründen.

Die durchaus positiven Ergebnisse der Ortho-K-Studien sprechen eher gegen diese Annahme, zumal diese Linsen nicht auf eine Verminderung der Akkommodation abzielen. Der signifikante und nicht unerhebliche Effekt von progressiven Weichlinsen bestätigt weder, noch spricht dies für diese Theorie. Auch wenn durch die in konzentrischen Kreisen angeordnete steigende Addition die Akkommodation natürlich unterstützt wird, so zielt das Design dieser Linsen wohl eher auf die peripheren Bereiche der Netzhaut ab. Ebenso unklar ist, ob bifokale Weichlinsen und ihre eher mäßige Effektivität bezüglich des fortschreitenden Prozesses der richtige Ansatz ist, obwohl diese auch den Akkommodationsaufwand verringern. Auch die Unterkorrektion von Einstärkenbrillen stellt eine durch diese Theorie begründete Versuchsreihe dar, da dies ebenfalls das Sehen in der Nähe unterstützt. Die Tatsache jedoch, dass der Fernvisus sinkt und die Ergebnisse der einen Studie dieses Verfahren als nicht effektiv zu deuten sind, ergibt keinen Grund dieses Verfahren in Zukunft näher zu betrachten.

1.2.2     Relative periphere Hyperopie

Auch wenn der Zusammenhang zwischen der häufigen, ungenauen Akkommodation mit der fortschreitenden Digitalisierung und der ebenfalls steigenden Myopie Prävalenz durchaus erklärbar scheint, so gibt es dennoch andere Ansichten, wie die Progression dieser Ametropie zu begründen ist. Ausgehend davon, dass ein myopes Auge eine ohnehin schon erhöhte axiale Länge aufweist, kann zusätzlich begründet werden, dass deren prolate Form sich ebenfalls von emmetropen bzw. hyperopen Augen unterscheidet. Die in einer gewöhnlichen Augenglasbestimmung resultierenden Werte wirken für den den/die Kurzsichtige/n nur im zentralen Bereich der Netzhaut vollkorrigierend. Wie Abbildung 7 sichtbar macht, bewirken die streuenden Minusgläser in Verbindung mit der prolaten Augenform eine relative Hyperopie in der Peripherie.

Abb. 7: Relative periphere Hyperopie (Hyperopic Defocus) bedingt durch periphere Randstrahlen, hier hervorgerufen, durch die Korrektion mittels gewöhnlichen Kontaktlinsen
Abb. 7: Relative periphere Hyperopie (Hyperopic Defocus) bedingt durch periphere Randstrahlen, hier hervorgerufen, durch die Korrektion mittels gewöhnlichen Kontaktlinsen

Quelle: http://www.clspectrum.com/articleviewer.aspx?articleid=104222

Dass diese Randstrahlen hinter die Netzhaut fallen und somit eine periphere Unschärfe hervorrufen, wird in mehreren Studien als Auslöser der Myopieprogression begründet.15,16 Ebenso soll das Ungleichgewicht zwischen den zentralen und peripheren Reizen das Längenwachstum stimulieren.18 Warum trotz zentraler Vollkorrektion dennoch die Myopie weiter fortschreitet, kann auch durch Smith begründet werden, der herausfand, dass die peripheren Reize der Netzhaut das Augenwachstum entscheidender beeinflussen als die zentralen. Dies wird deutlich, wenn man sich vor Augen hält, dass die Anzahl der peripheren Sinneszellen größer ist, als im Zentrum der Netzhaut. Des Weiteren wird trotzt der geringeren Zelldichte der peripheren Bereiche mehr Information weitergeleitet, als aus dem Zentrum kommen kann, da mehrere periphere Zellen zusammengefasst werden.19, 20

Ebenso plausibel scheint die Vermutung, dass die häufige Unterakkommodation, die im Zeitalter des Internets und Smartphones immer öfter und immer früher auftritt, der ausschlaggebende Auslöser für eine primäre Myopie Entwicklung von Kindern sein könnte (z.B. bei vorheriger Emmetropie). Das damit verbundene Längenwachstum und die daraus resultierende prolate Form des Auges würden hierbei erst später zur weiteren Progression beitragen. Vergleicht man zum einen die Theorie der Akkommodationsfaulheit (periphere und zentrale Hyperopie in der Nähe) von Kurzsichtigen und zum anderen die der relativen peripheren Hyperopie aufgrund der prolaten Augenform, so stellt man fest, dass womöglich die Kombination aus beiden das Längenwachstum anregen könnte.

Folgende Ergebnisse der Metaanalyse unterstützen die Theorie der relativen peripheren Hyperopie:

  1. Die vergleichbar hohe Wirksamkeit von Ortho-K-Linsen auf die Verlangsamung des Längenwachstums spricht aufgrund des positiven Nebeneffekts der reduzierten peripheren Hyperopie eindeutig für eine solche Hypothese (siehe Abbildung 8).

Abb. 8: Veränderung der Cornea und relative periphere Myopie (Myopic Defocus) durch Orthokeratologie
Abb. 8: Veränderung der Cornea und relative periphere Myopie (Myopic Defocus) durch Orthokeratologie
Abb. 8: Veränderung der Cornea und relative periphere Myopie (Myopic Defocus) durch Orthokeratologie
Abb. 9: Veränderung der Cornea und relative periphere Myopie (Myopic Defocus) durch Orthokeratologie

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Quelle: http://www.nuccioopt.net/orthokeratology.html und http://www.clspectrum.com/articleviewer.aspx?articleid=104222

  1. Auch progressive Weichlinsen, deren Addition bis hin zum Kontaktlinsenrand in konzentrischen Kreisen steigt, reduzieren die Myopieprogression auf erklärbare Art und Weise. Der prolaten Augenform entsprechend verringern sie mit parazentral verringerter Minuswirkung die relative periphere Hyperopie und erscheinen dadurch in der Metaanalyse als mittelmäßig effektive Methode zur Myopiekontrolle. Allerdings scheint dies nur für höhere Addition (hier: von +2.0 bis +2.5 dpt) der Fall zu sein.
  2. Vergleichbar mit progressiven Weichlinsen erklärt sich auch die etwas geringere Effektivität von bifokalen Weichlinsen, die ebenso die periphere Netzhautpartie positiv beeinflussen könnten.
  3. Die Ineffektivität von gewöhnlichen monofokalen formstabilen und weichen Kontaktlinsen, die die Peripherie nicht beeinflussen sollten, bekräftigt auch diese Hypothese.
  4. Die Annahme, dass Gleitsichtgläser und Bifokalgläser (ohne Prismen) zwar das Akkommodationsverhalten beeinflussen, aber weniger die relative periphere Hyperopie verringern, wird anhand des schwachen Ergebnisses bezüglich derer Effektivität nur bestätigt. Allerdings lassen sich Bifokalgläser mit zusätzlichen Prismen Basis innen im Nahteil nicht als schwach einstufen. Ihre höhere Effektivität kann dennoch nur mit dem verbesserten Akkommodationsverhalten und nicht mit der Theorie der relativen peripheren Hyperopie begründet werden.
  5. Im Gegensatz dazu sollte aus der Studie mit unterkorrigierten Einstärkenbrillen ein zumindest leicht effektives Ergebnis resultieren, wenn man der Theorie der relativen peripheren Hyperopie Vertrauen schenkt. Eine Nebelung von +0.5 dpt im kompletten Glas sollte sowohl zentrale, als auch periphere Strahlen in Richtung Augeninneres verschieben und so die periphere Hyperopie reduzieren. Die Ineffektivität dieses Verfahrens widerspricht sich somit mit dieser Theorie.
  6. Wenn man zudem die Ineffektivität von progressiven Weichlinsen mit einer Addition von ebenfalls nur +0.5 dpt berücksichtigt, so stellt sich die Frage, ob diese Wahl der niedrigen Addition womöglich zu gering ist, zumal Weichlinsen mit höheren Additionen Effektivität zeigen.

Unklar ist, ob die effektivsten Behandlungsmethoden, Atropin und Pirenzepin, mit dieser Theorie erläutert werden können, zumal deren gesamter Wirkungsmechanismus noch nicht bekannt ist. Wenn man die mydriatischen Auswirkungen dieser beiden Stoffe bedenkt, so resultiere dies in einer erhöhten Menge an peripheren Randstrahlen und somit theoretisch in einem fortschreitenden Längenwachstum. Dies würde den deutlich ausfallenden Ergebnissen der Metaanalyse widersprechen.

1.2.3     Weitere Theorien

Neben dem Phänomen der relativen peripheren Hyperopie und dem negativem Einfluss vermehrter Naharbeit, sollen weitere Umweltfaktoren und auch die Genetik die Entwicklung der Myopie beeinflussen. Ramamurthy u.a. kommen sogar zu dem Schluss, dass weniger verbrachte Zeit im Freien eine weitaus entscheidendere Rolle als die häufige Naharbeit spielt.8 Die Gruppe der CLEERE (Collaborative Longitudinal Evaluation of Ethnicity and Refractive Error) Studie bestätigte, dass Kinder unterschiedlicher Rasse, die eine Myopie entwickelten, weniger Zeit im Freien verbrachten, als Emmetrope (p<0.01).70 Weitere Studien unterstützen die Hypothese, dass das Risiko einer Myopie signifikant geringer ist, wenn man sich öfter im Freien aufhält.71,72 Dieser präventiver Effekt wird anhand unterschiedlicher Begründungen unterstützt. Zum einen soll die durch Licht bedingte erhöhte Konzentration von retinalem Dopamin und die verlangsamte Myopieprogression im Zusammenhang stehen.8, 71 Zum anderen soll auch der durch Sonneneinstrahlung bedingte Anteil an Vitamin D die Myopie Prävention unterstützen. Hierbei wird auch die steigernde Wirkung diese Vitamins auf die Muskelfunktion (Ziliarmuskel) angesprochen.74 Ein ebenso entscheidender Punkt soll die automatisch geringere Akkommodation bei Kindern sein, die sich öfter im Freien aufhalten und somit auch weniger Naharbeit leisten.

Im Gegensatz zu Kindern, die eine Brille tragen, steigt die Lebensqualität von Kontaktlinsenträgern nachweislich. Dabei stellen das äußere Erscheinungsbild, die sportliche Kompetenz, sowie die Beteiligung an Aktivitäten und die soziale Akzeptanz ausschlaggebende Faktoren dar.75 Im Zusammenhang mit den Ergebnissen der Metaanalyse spricht daher auch nur die Gruppe der Kontaktlinsen für diesen präventiven Effekt von Outdoor-Aktivitäten. Wobei entsprechend der berechneten Effektivität wiederum nur Ortho-K-Linsen oder progressive Weichlinsen als Behandlungsmethoden sinnvoll scheinen. Inwiefern hier weniger die Reduktion der peripheren Hyperopie, sondern eher der vermehrte Aufenthalt im Freien zum verlangsamten Augenwachstum beitragen, kann daraus nicht erschlossen werden.

Auch wenn der Einfluss von genetischen Bedingungen auf die Kurzsichtigkeit schwer zu quantifizieren ist, konnten Jones u.a. herausfinden, dass bei Kindern mit zwei myopen Eltern das Risiko selbst myop zu werden steigt, wenn zugleich weniger (sportliche) Aktivitäten im Freien unternommen werden.71 Außerdem erklärten Saw u.a. einen positiven Zusammenhang zwischen der elterlichen Kurzsichtigkeit und der Höhe der Myopieprogression bei Schulkindern.76

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