Le point sur les moyens de freiner la myopie

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La myopie est une anomalie de la vision décrite pour la première fois par Aristote (384-322 av. J.C.). Malgré d’intenses recherches, les mécanismes du développement de cette amétropie ne sont pas encore connus.

Première publication dans "Schweizer Optiker 11/2013"

Ces dernières décennies la prévalence de ce défaut visuel n’a cessé d’augmenter, notamment dans l’est asiatique où la multiplication des cas a fait évoquer le terme ″d’épidémie de myopie″. Une étude du professeur Ian Morgan parue en mai 2012 dans la revue The Lancet montre que près de 90% des jeunes en fin de scolarité dans les zones urbaines des pays développés d'Asie (Chine, Taïwan, Singapour, Hong Kong, Japon, Corée) présentaient cette amétropie, contre 25 à 40% chez la génération précédente. De10 à 20% de ces jeunes présentent une forte myopie (> à -6.00 dpt.). Cette importante progression touche aussi l'Europe et les États-Unis, mais dans une proportion moindre. Le taux de myopie est d'environ 30% en Europe, dont 40% des 12-54 ans, contre 20% dans les années 70. Aux États-Unis, la progression est similaire, passant de 25% dans les années 70 à 41,6% au début des années 2000[i]

 

Bruno Fantony

Opticien Diplômé Ecole Supérieure Suisse d’Optique

Pour expliquer les causes de la myopie, le facteur héréditaire est important. Une étude effectuée en Australie a montré que le risque de devenir myope était 6 fois supérieur si les deux parents étaient déjà myopes (43,6%) en comparaison avec le fait qu'un seul (14,9%) ou aucun des parents le soit (7,6%)[i]. La myopie apparaît en général pendant l'enfance. A l'âge préscolaire elle est très rare. Par exemple en Angleterre seulement 2% des enfants de moins de 6 ans en sont atteints.[ii] Le travail de près a longtemps été cité comme un des principaux facteurs provoquant une myopie. Cette théorie est actuellement fortement remise en cause chez les enfants. Des études récentes tendent à démontrer que ce ne serait pas la vision de près, mais le manque d'activité en plein air qui augmenterait les risques.[iii] Le simple fait de laisser son enfant jouer dehors 2 heures par jour aurait un effet bénéfique sur l'évolution de sa vision.

 

La myopie peut facilement être corrigée par des verres de lunettes, des lentilles de contact, voire à l’âge adulte par la chirurgie réfractive. Il n’en demeure pas moins que l’élongation de l’œil en cas de forte myopie (-6 dpt.et plus) provoque un risque accru de maladies oculaires telles que le décollement de rétine, le glaucome ou la cataracte[iv]. Tant pour la santé des yeux que pour la qualité de vie, de nombreuses méthodes ont été expérimentées dans le but de freiner l'évolution de cette amétropie chez les enfants et d'éviter ainsi des corrections trop importantes.

Afin de quantifier l'effet freinateur, on parle de pourcentage de réduction. Si on prend comme base de calcul une augmentation moyenne de myopie de 0.50 dpt. par année, un enfant de 8 ans qui présente une myopie de -1.00 dpt. atteindra -5.00 dpt. à 16 ans si l'augmentation de sa correction est linéaire.  En réduisant la progression de 25%, 50%, 75% ou 100%, la réfraction finale sera celle présentée dans le tableau N°1.

 

Ralentissement de la progression Correction finale atteinte
0% -5.00 dpt.
25% -4.00 dot.
50% -3.00 dot.
75% -2.00 dpt.
100% -1.00 dpt.
Tableau N°1

 

Depuis plus de 20 ans plusieurs méthodes ont été expérimentées: sous correction en lunettes, lentilles rigides adaptées parallèles à la cornée, verres ophtalmiques bifocaux ou progressifs, lunettes équipées de verres présentant une addition annulaire autour de la partie centrale (MyoVision de Zeiss), gel de pirenzepine, orthokératologie, lentilles souples bifocales, atropine.

Le tableau 2 résume les résultats.

Méthode Auteurs et année % de réduction
Sous correction Adler,Millodot (2006)[v] -16 (un chiffre négatif indique une augmentation)
Chung (2002)[vi] -22
Lentilles rigides, adaptation parallèle Walline (2004)[vii] -8
Verres bifocaux ou progressifs Fulk (2000)[viii] 20
Gwiazda (2003)[ix] 16
Cheng (2010)[x] 32
Verres annulaires de myopie Sankaridurg (2010)[xi] 30
Pirenzepine Siatkowaki (2008)[xii] 30
Tan (2005)[xiii] 35
Orthokératologie Cho (2005)[xiv] 44
Karita (2011)[xv] 36
Cho (2012)[xvi] 43
Santodomingo (2012)[xvii] 32
SMART (2015)[xviii] 87
Lentilles souples bifocales Sankaridurg (2011)[xix] 34
Aller (2006)[xx] 79
Anstice (2011)[xxi] 49
Atropine Shih (2001)[xxii] 96
Chua (2003)[xxiii] 77
Fang (2010)[xxiv] 76
Tableau N° 2

 

La plupart de ces études publient des résultats de suivi sur 2 ans.

Les spécialistes considèrent qu'une réduction de 50% au moins est nécessaire pour que la méthode soit bien acceptée par les patients

La sous correction des myopes provoque une augmentation de la progression de l'amétropie. Les lentilles rigides, malgré ce que beaucoup de spécialistes ont pu constater dans la pratique, n'ont pas prouvé leur effet stabilisateur lors des tests cliniques. La prescription de verres bifocaux ou progressifs chez les enfants esophores présentant une sur-accommodation en vision de près n'a qu'un effet très limité avec les verres actuellement sur le marché. Les premiers essais en Chine des verres Myovision de Zeiss sont encourageants mais ils créent des déformations gênantes en périphérie. Ces verres sont commercialisés uniquement en Asie. Le gel de pirenzépine, un médicament qui agit au niveau de la sclérotique, provoque souvent des effets secondaires.  L'atropine est la méthode qui parait la plus efficace, surtout pendant la première année de traitement. Dès la deuxième année, la myopie a tendance à reprendre sa progression. Les effets de son utilisation à long terme restent inconnus. L'augmentation du diamètre pupillaire et la perte de l’accommodation que ces gouttes provoquent rendent souvent nécessaires le port de lunettes progressives photochromiques. Ceux qui ont déjà expérimenté les effets de la cycloplégie peuvent témoigner que ce n'est pas un traitement très agréable, surtout les jours de soleil! Les dernières recherches ont pu montrer que l’utilisation de l’atropine en concentration de 0,01 % permet de diminuer les effets indésirables tout en gardant une bonne efficacité.[xxv]

Parmi les autres méthodes, seules l'orthokératologie et les lentilles souples bifocales sont proches voire supérieures aux 50% de réduction. Plusieurs études cliniques à long terme ont pu confirmer leurs rôles dans le processus de ralentissement. Le plus long suivi a été fait par l'équipe du Dr. Hiraoka de l'université de Tsukuba, au Japon[xxvi]. Il est de 5 ans et donne un pourcentage de réduction de 30%. 59 enfants avaient été enrôlés dans l'étude avec une moyenne d'âge de 10 ans ±1.50 ans et une myopie de -1.89 ±0.82 dpt.

La longueur axiale des globes était de 24.09 ±0.77mm. 29 furent équipés de lentilles ortho-K et 30 en lunettes.

Après 5 ans 43 sujets étaient restés dans l'étude, soit 22 porteurs de lentilles ortho-k et 21 porteurs de lunettes.  Dans le groupe ortho-k, la longueur axiale avait progressé de 0.99 ±0.47mm contre 1.41 ±0.68mm chez les porteurs de lunettes. L'effet freinateur a été beaucoup plus sensible pendant les 3 premières années pour diminuer la 4ème et s'équilibrer la 5ème année. Pour mémoire une augmentation de la longueur axiale de 1mm équivaut à environ 2,7 dioptries.

Il est important de rappeler que les complications anatomiques de la myopie découlent de l’élongation du globe oculaire, pas de la puissance des verres correcteurs.

Les résultats de l’étude SMART[xxvii] ont été publié en 2015 après 3 ans de suivi. Un groupe de 172 enfants de 8 à 14 ans équipé de lentilles d’orthokératologie a été comparé à 110 sujets du même âge porteurs de lentilles en silicone hidrogèle à échange mensuel en port diurne. Il a été constaté après 3 ans de suivi que la myopie moyenne avait augmenté de    -1,03 ±0,58 dpt. chez les porteurs de lentilles souples et -0,13 ± 0,62 dpt. pour les enfants équipés de lentilles orthoK, soit un poucentage de réduction de 87%!

Causes de la myopie

Les causes de la myopie et de l'élongation du globe oculaire ont fait l'objet de nombreuses théories et études qui pourraient remplir plusieurs ouvrages. Les recherches les plus récentes mettent en cause une défocalisation des rayons lumineux projetés sur la rétine périphérique. Chez les hypermétropes et les emmétropes, la focalisation de ferait en avant de la rétine, donc avec une relative myopie, tandis que chez les myopes elle se situerait derrière la rétine, provoquant une hypermétropie relative. Une série de recherches sur des singes rhésus effectuées par l'équipe de Earl Smith[xxviii] ont montré que la rétine périphérique a une influence sur le développement réfractif de l’œil chez les primates, même en cas de perte de vision de la zone fovéolaire et qu'une fovéa intacte n'a aucune influence significative sur le processus d'emmétropisation.

Réfraction périphérique

Pour mesurer la réfraction périphérique, l'appareil le plus utilisé dans les études récentes est un auto-réfractomètre automatique de type Shin-Nippon Nvision-K 5001 (Fig.1). Une fenêtre permet un large champ visuel. Le sujet fixe un point éloigné décalé de son axe visuel selon un angle allant de 5°jusqu'à plus de 30°(Fig 2)

 

 

Ces mesures ont montré une hypermétropie périphérique dans le plan horizontal chez les myopes, mais une légère myopie périphérique dans le plan vertical. Chez les hypermétropes et les emmétropes, la myopie périphérique est présente dans les deux plans (Fig. 3).

Une des explications de ce phénomène se réfère à la forme du globe oculaire. Chez les myopes, l'allongement de la chambre postérieure donne une forme elliptique allongée (prolate) à la rétine tandis que l’œil hypermétrope présente une forme oblate. La courbure de champ du système optique se situe de ce fait derrière la rétine chez les myopes, entraînant une hypermétropie relative en périphérie (Fig. 4).

Le mécanisme qui provoquerait un allongement du globe oculaire à cause de cette hypermétropie périphérique n'a pas encore été découvert. L'apparition d'une myopie est le résultat de processus physiologiques très complexes qui ne peut être expliqué par une simple constatation anatomique.

Pour certains chercheurs, comme l'ophtalmologue irlandais Ian Flitcroft[xxix], ces nouvelles découvertes remettent en cause la notion de focalisation fovéolaire appliquée jusqu'à maintenant pour corriger la myopie, pour aborder une approche plus globale de focalisation sur l'ensemble de la rétine. La fovéa ne représente qu'une toute petite partie de la surface rétinienne et les images reçues par le reste de la rétine serviraient de signal pour modifier la forme de la chambre postérieure afin de compenser la défocalisation des rayons périphériques. L'environnement aurait un rôle important à jouer. Lors d'activités extérieures, du fait de l'éloignement des objets et l'absence d'accommodation, la focalisation s'effectue sur l'ensemble de la rétine de manière régulière. Au contraire, lors d'activités en vision de près, la projection d'images hors de la fovéa d'objets situés à différentes distances provoque une défocalisation importante.

Correction par les lentilles de contact

En juillet 2004, la doctoresse Pauline Cho de Hong Kong présentait sa première étude lors du Global Orthokeratology Symposium à Toronto. Sur une période de 2 ans, elle constatait que les enfants équipés de lentilles d'orthokératologie présentaient un développement de leur myopie plus faible que les enfants équipés de lunettes.  La raison de ce phénomène s'expliquait non pas par une éventuelle pression des lentilles, mais par la modification de la qualité optique de la cornée. La partie centrale légèrement aplatie par le processus d'orthokératologie corrige la myopie sur un diamètre de 4 à 5mm. Cette surface est entourée par une zone annulaire présentant une puissance plus convexe. Cette description correspond à l'effet d'une lentille de contact bifocale présentant une correction de vision de loin au centre et une vision de près en périphérie. (Fig 5)

Fig. 5 Comparaison des topographies d'une cornée équipée d'une lentilles de contact progressive, addition de 2.25 dpt.,vision de loin au centre à gauche avec une cornée après orthokératologie corrigeant une myopie de -2.00 dpt. à droite.
Source: W.Laubenbacher orthokeratology and presbyopia,EurOK 2013 Bruxelles

 

Plusieurs autres études ont confirmé ces résultats, tant avec des lentilles d'orthokératologie qu'avec des lentilles souples bifocales.

Le grand marché potentiel, notamment en Asie, que représente ces lentilles a déclenché une vague de dépôts de brevets. Ces inventions reprennent pour l'essentiel les mêmes caractéristiques que les lentilles bifocale ou multifocale à vison simultanée présentant la vision de près en périphérie. Leurs principales revendications évoquent une modification de la réfraction des rayons périphériques entrant dans l’œil par une augmentation de la convexité en périphérie de la zone optique.

Une étude en Chine avec des lentilles d'orthokératologie a montré que chez les enfants présentant des grands diamètre pupillaires, l'effet freinateur était plus important que chez les autres. De même, lors d'autres recherches xxi réalisées avec des lentilles souples bifocales, on a pu constater de meilleurs résultats chez les enfants ésophores présentant une sur-accommodation en vision de près.

Il semble donc que les diamètres des zones optiques ainsi que l'effet de relâchement de l'accommodation soient des critères à prendre en compte pour augmenter le pourcentage de réduction et le succès de ces lentilles dans le futur.

Conclusions

Une nouvelle utilisation des lentilles de contact est actuellement expérimentée dans certains pays. L'orthokératologie est principalement prescrite dans l'est asiatique aux enfants, dans le but de freiner le développement de leur myopie. Des lentilles souples bifocales ou progressives avec vision de loin au centre sont aussi proposées depuis peu. Une amélioration du design de ces lentilles devrait pouvoir faire augmenter le taux de succès. Une utilisation prophylactique de ces équipements chez des enfants présentant les premiers signes de myopie pourrait avoir un effet bénéfique sur leur amétropie future. Des activités régulières à l'extérieur, à la lumière du jour, sont aussi importantes pour la prévention de la myopie. Ces découvertes ouvrent de nouvelles perspectives pour l'utilisation des lentilles de contact et le suivi des enfants myopes.

 

Bruno Fantony

 

Références

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